




①お客様情報(お届け先)
お名前(フリガナ)、ご住所、電話番号、FAX番号、Eメールアドレスをご記入ください。
②情報サービスの受け取りについて
今後、当社からの商品サービスに関する情報を希望される場合は「希望する」に、希望されない場合は「希望しないに」チェックをお入れください。
③商品番号
商品番号をご記入ください。
④商品名
商品名をご記入ください。
⑤数量
数量をご記入ください。
⑥金額
ご注文商品の合計金額をご記入ください。
⑦合計金額
ご注文商品の総額をご記入ください。送料別途の商品の場合は送料を含めた金額をご記入ください。
※右の記入例の場合は送料300円。
⑧差額お振込み金額
ご利用のギフト券の額面を⑦の合計金額が上回った場合、その差額をご記入ください。
差額は銀行振込みでご入金いただくことになります。
⑨お支払い方法
「ギフト券のみ」、または差額分が発生した場合は「お振込み(差額分)」にチェックをお入れ下さい。
⑩ギフト券を合算する場合
ギフト券を合算する場合、合算するギフト券のSN番号(5桁。「お客様情報」の上部に記載)をご明記下さい。

